こちらはトパーズ・シューズ・アンケートの回答フォームです。 当アンケートにご回答いただいた方の中から抽選で 毎月20名様に記念品をお送りさせていただいております! ※当選発表は賞品の発送をもって返させていただきます。 是非ご協力のほどよろしくお願いします。 お客様情報 お名前必須 フリガナ必須 生年月日必須 西暦 ---1900190219021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 郵便番号必須 ご住所必須 お電話番号必須 メールアドレス必須 ご購入された商品について ※以下は箱の側面に表示してある番号等をご記入ください。 MODEL (品番)必須 COLOR (色)必須 SIZE (サイズ)必須 ---21.021.522.022.523.023.524.024.525.0cm ご購入店名 ご購入日 西暦 ---198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 アンケート・クエッション (全6問) Q1 トパーズをお選びいただいた理由はなんですか?(複数回答可) ブランドデザイン軽さ価格履き心地その他 Q2 トパーズ購入の主な目的はなんですか?(複数回答可) 普段履き旅行用通勤用職場用運動用その他 Q3 どのような機能をお望みですか?(複数回答可) 滑りにくさ軽さ通気性抗菌・防臭クッション性その他 Q4 トパーズを購入されたのは? はじめて2足目それ以上 Q5 その他トパーズへのご意見・ご要望をお聞かせください。 Q6 弊社からのお知らせをお送りしてよろしいでしょうか? はいいいえ ↓「はい」の場合、どちらの形式がよろしいでしょうか? ダイレクトメールEメール 個人情報の取り扱いについて お客様の個人情報はお客様の同意なしに 務委託先以外の第三者に開示・提供することは絶対にございません。 個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。